TOF Cas N°05
Format Datashow 16:9 · Présentation PC/Projecteur
Tube valvé VD/AP · Fuite sévère · Décision thérapeutique · Niveau ⭐⭐⭐
ACC/AHA 2025 · Section 4.3.7 · CSC Algeria
CSC Algeria · TOF Cas 05
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🟣 CAS 05 · ⭐⭐⭐ Tube valvé VD/AP
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Homme 36 ans — Fuite Sévère du Tube Valvé
TOF réparée à 5 ans · Tube valvé VD/AP (Homograft aortique 24 mm) implanté à 14 ans
Fuite sévère du tube valvé · VD 1,5× le VG · Pression VD 50 mmHg · Patch CIV étanche
IP tube sévère PVD systolique 50 mmHg Strain VD –19% VD = 1,5× VG VG bonne fonction · FEVG 62% Patch CIV étanche ✅
8 écrans progressifs · 6 QCM · Données enrichies · Décision guidée ACC/AHA 2025
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Boucles Échocardiographiques — Tube valvé VD/AP
Analysez la fuite du tube valvé et le retentissement VD · Cas N°05 · CSC Algeria
Écho · Tube valvé VD/AP · Cas 05
IP tube sévère PVD systolique 50 mmHg VD = 1,5× VG Patch CIV étanche ✅
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Paramètres ETT — Tube valvé + VD
Sévère
IP tube valvé
Coaptation absente
50 mmHg
PVD systolique
Seuil ↑ > 40 mmHg
–19%
Strain VD (GLS)
Norme : < –20%
1,5× VG
Rapport VD/VG
Normal : ≤ 0,6
🟣 Strain VD –19% — La donnée la plus intéressante du cas
Strain VD normal < –20%. Ici –19% = dysfonction VD débutante-limite. Contraste majeur avec Cas 02 (–8% = sévère). Ce strain "presque normal" indique que le VD compense encore mais que la réserve est épuisée. La pression VD 50 mmHg confirme une sténose résiduelle du tube en plus de la fuite → double charge.
🔴 VD = 1,5× VG — Dilatation significative sur données de volume
Rapport VD/VG en diamètre = 1,5 (normalement ≤ 0,6). Traduit une dilatation VD volumétrique importante. À l'IRM : VTSI-VD estimé entre 80–120 mL/m². Le VD dilaté comprime mécaniquement le VG (effet Bernheim inverse), expliquant la septum paradoxal visible à l'écho.
✅ Patch CIV étanche — Bonne nouvelle confirmée
Absence de Qp/Qs > 1 · Pas de signal résiduel Doppler couleur au niveau du patch · CIA et CIV résiduelles éliminées. Cela simplifie la décision : toute la pathologie est concentrée sur le tube valvé. Pas de shunt à traiter en parallèle.
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Présentation Clinique
Histoire cardiaque complexe · Symptomatologie actuelle
36 ans
Âge
Masculin
NYHA II
Fonctionnel
Dyspnée escaliers
22 ans
Âge du tube
Homograft 24mm · 2002
Histoire cardiaque complète
Chirurgie initiale — 5 ans
TOF · Correction complète + Tube VD/AP
Tube valvé — 14 ans
Homograft aortique 24 mm implanté
Dilatation percutanée — 28 ans
Sténose tube → dilatation 22 mm
Suivi ACHD régulier
Annuel · Centre expert ACHD
SpO₂ repos / effort
97% / 92%
Patch CIV
Étanche — confirmé écho + IRM
🎯 Contexte décisionnel : Patient de 36 ans avec tube de 22 ans — durée moyenne homograft = 10–15 ans → tube en fin de vie. La fuite sévère + PVD 50 mmHg signalent une double dysfonction (fuite + sténose résiduelle). L'enjeu est d'agir avant que le VD se détériore irréversiblement.
📌 Point clé du cas : La PVD systolique à 50 mmHg indique une sténose résiduelle du tube en plus de la fuite. Gradient VD-AP = PVD – PAP = 50 – 20 = 30 mmHg (sténose modérée). Double dysfonction = indication plus urgente.
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ECG 12 Dérivations
Paramètres rythmiques et morphologiques
164 ms
Durée QRS
↑ Élevé — seuil 120 ms ✅
Sinusal
Rythme
FC 72/min
Absent
Fragmentation QRS
Pas de substrat étendu
55 ms
Dispersion QT
Normale < 70 ms
VD
Dilaté · 52 mm
1,5×
Rapport VD/VG
Normal ≤ 0,6
VG
Normal · 35 mm
Biologie + Score PREVENTION-ACHD
BNP
142 ng/L ↑ (N < 100)
Créatinine / Hb
82 µmol/L / 15.1 g/dL
Bilan hépatique
Normal
Score PREVENTION-ACHD
2/7 — Faible risque MSC
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IRM Cardiaque — Quantification complète
Gold standard · Corrélation écho · Critères d'intervention
98
VTSI-VD mL/m²
Seuil > 80 → ✅
44%
FEVD
≤ 46% → ✅
38%
FR IP tube
Sévère ≥ 25%
62%
FEVG
Préservée ✅
Données IRM complètes
VTDI-VD indexé
184 mL/m²
Gradient tube valvé (IRM PC)
28 mmHg moyen (sténose modérée)
LGE VD
Minime — cicatrice chirurgicale
LGE VG
Absent
Patch CIV (IRM)
Étanche — Qp/Qs = 1,0
VTSI-VG indexé
52 mL/m² — normal
🟡 3 critères COR 2a + symptômes = COR 1
VTSI-VD 98 (>80) ✅ + FEVD 44% (≤46%) ✅ + IP sévère + NYHA II = COR 1 intervention indiquée. Le strain –19% proche de –20% ne rassure pas : le VD est en limite de compensation — agir avant décompensation.
🟣 Strain –19% — Interprétation fine
À –1% du seuil de normalité (<–20%). Le VD semble fonctionner mais : (1) la réserve contractile est nulle, (2) tout stress (infection, arythmie, effort) peut précipiter la décompensation, (3) la récupération post-TPVR sera meilleure à ce stade qu'après détérioration franche. Fenêtre opératoire favorable.
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CT Cardiaque — COR 1 ACC 2025
Pré-TPVR obligatoire · Homograft aortique
Résultats CT pré-TPVR
Diamètre homograft (landzone)
24 mm · Cylindrique ✅
Score Agatston homograft
185 UA — Calcif. légère-modérée
Distance IVA — Homograft
11 mm ✅ > 5 mm
Distance CD — Homograft
14 mm ✅ > 5 mm
Patch CIV (CT)
Intact — pas de déhiscence
Faisabilité TPVR
OUI · Pré-stenting recommandé
🟡 Agatston 185 → Pré-stenting recommandé (pas obligatoire)
Calcifications légères-modérées (seuil obligatoire ~ 200–300 UA). Ici 185 = zone grise → pré-stenting recommandé mais pas impératif. Décision en per-procédure selon la résistance lors du gonflement du ballon. Distance coronaires confortable (> 10 mm) = excellent profil de sécurité.
🏆 Avantage vs Cas 04 : Score Agatston 185 < 340 (Cas 04) = moins de calcifications → risque de fracture de stent plus faible. Coronaires plus distantes (11–14 mm vs 9–12 mm). Profil de sécurité supérieur pour la TPVR.
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CPET
Évaluation fonctionnelle
22.1
VO₂ peak mL/kg/min
68% préd. — Réduit
31
Pente VE/VCO₂
Limite — N < 30
CPET sériel — Déclin documenté
VO₂ peak 2020
28.4 mL/kg/min (87%)
VO₂ peak 2022
25.2 mL/kg/min (77%)
VO₂ peak 2024
22.1 mL/kg/min (68%)
Déclin 4 ans
–21% relatif → ≥ 5%/an ✅
✅ 4ème critère COR 2a : Déclin VO₂ > 10%/an validé → 4 critères sur 4 remplis. COR 1 intervention indiquée sans discussion.
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Cathétérisme Droit
Hémodynamique invasive complète
50
PVD systolique mmHg
Sténose résiduelle
20
PAP moy. mmHg
Normale
30
Gradient VD-AP mmHg
Sténose modérée
1.8 WU
RVP distales
Normale — opérable
Données complémentaires
PTDVD
16 mmHg ↑ (N < 8)
DC (Fick)
4.8 L/min — normal
Satimétrie étagée Qp/Qs
1.0 — Patch CIV étanche ✅
Test ballon coronaire
Négatif — Feu vert TPVR ✅
📌 PVD 50 mmHg : Gradient VD→AP = 50 – 20 = 30 mmHg = sténose modérée résiduelle du tube en plus de la fuite. Double dysfonction confirmée. L'indication d'intervention est renforcée : ni pure sténose ni pure fuite → les deux.
✅
Synthèse décisionnelle
4 critères COR 2a + symptômes
4/4 Critères COR 2a remplis :
✅ VTSI-VD > 80 mL/m² (98 mL/m²)
✅ FEVD ≤ 46% (44%)
— FEVG ≤ 50% (62% — non rempli)
✅ Déclin VO₂ > 10%/an (–21%/4ans)
+ Symptômes NYHA II (→ COR 1)
COR 1 TPVR recommandée !
Stratégie TPVR choisie
🔵 Valve Sapien 3 · 26 mm
Homograft 24mm → Sapien 3/XT 26mm (oversizing +8%)

🟡 Pré-stenting conditionnel
Décision per-procédure selon résistance (Agatston 185)

✅ Test ballon coronaire obligatoire
Résultat négatif confirmé → feu vert
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Question 1/6
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/ 6
—
0
Correctes
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Erreurs
Résultats détaillés — Cas 05
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Messages Clés — Cas 05
Tube valvé VD/AP · Fuite sévère · ACC/AHA 2025 · Section 4.3.7
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Strain VD –19% : fenêtre opératoire idéale — ne pas attendre –20%À –1% du seuil normal, le VD compense encore. La récupération post-TPVR est significativement meilleure si strain > –15% à l'intervention. Chaque trimestre de retard réduit la récupération fonctionnelle VD post-procédure.
2
PVD 50 mmHg = double dysfonction — Gradient VD→AP 30 mmHgFuite sévère + sténose modérée résiduelle = double surcharge VD. La pression VD 50 mmHg reflète la sténose résiduelle de l'homograft vieillissant. Plus délétère que la fuite pure seule → urgence relative.
3
VD = 1,5× VG — Seuil de dilatation significativeRapport VD/VG normal ≤ 0,6. Ici 1,5 = dilatation massive. Corrélé à VTSI-VD 98 mL/m² à l'IRM. Le VD dilaté comprime mécaniquement le VG (effet Bernheim) → altération fonction VG à anticiper si non traité.
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Patch CIV étanche = simplification décisionnelle majeureQp/Qs = 1,0 · Satimétrie étagée confirmée au cathétérisme. Pas de shunt à traiter en parallèle. Toute la pathologie = tube valvé seul. Cela simplifie la TPVR et améliore le pronostic fonctionnel attendu.
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Sapien 3 26 mm vs Melody 22 mm — Choix de la valveHomograft 24 mm → Sapien 3/XT 26 mm (oversizing modéré +8%). La Sapien 3 est préférée dans les homografts larges (> 22 mm) car meilleure étanchéité et moins de risque de migration. Melody idéale pour conduits 16–22 mm. Durabilité Sapien 3 pulmonaire : données jusqu'à 8 ans prometteuses.
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Agatston 185 — Zone grise du pré-stentingSeuil 200–300 UA = pré-stenting quasi systématique. Ici 185 = décision per-procédure. Si résistance lors du gonflement ≥ 8 atm → pré-stenting. Si expansion facile < 6 atm → pas de pré-stenting. Coronaires à > 10 mm = marge de sécurité excellente.
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Suivi post-TPVR : IRM 6 mois + CPET 12 mois + endocardite à vieObjectifs : VTSI-VD < 80, FEVD > 50%, gradient Sapien < 20 mmHg, VO₂ peak > 85% préd. Prophylaxie endocardite COR 1. ETT annuelle. Espérance de durabilité Sapien 3 pulmonaire : 70–80% à 10 ans.
Gurvitz M, et al. 2025 ACC/AHA/HRS/ISACHD/SCAI Guideline · Section 4.3.7 · J Am Coll Cardiol. 2025
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