CIA · Cas 05 · Suite Cas 04 · Fermeture Percutanée Post-TTC

🎉 Succès du Treat-to-Close — 6 mois après

Même patient que le Cas 04 (H57 ans, CIA OS 29 mm). Après 6 mois de bithérapie PAH (Macitentan + Tadalafil) :

✅ PVR : 6.2 WU → 4.8 WU (objectif <5 WU ATTEINT)
✅ 3-Strata : Élevé → Intermédiaire
✅ Stade physiologique : C → B
✅ NYHA III → II

→ Décision : Fermeture CIA percutanée COR 2a — Amplatzer ASD Occluder 33 mm

✅ CIA · Cas 05 · Suite Cas 04 · Réévaluation M6 · Fermeture Percutanée

CIA OS 29 mm · Après Treat-to-Close
PVR 4.8 WU · Stade B · Fermeture COR 2a

Homme de 58 ans (1 an après Cas 04) · NYHA II · Amélioration sous traitement PAH
PVR atteint <5 WU → Critère de fermeture percutanée rempli selon COR 2a ACC 2025

Stade B ← Amélioré PVR 4.8 WU <5 ✅ 3-Strata Interméd. COR 2a — Fermeture Macitentan + Tadalafil Amplatzer 33 mm

📅 Timeline — Histoire complète du patient (Cas 04 → Cas 05)

M0

Mois 0 — Diagnostic initial (CAS 04)

Stade C · 3-Strata Élevé · PVR 6.2 WU

CIA OS 29 mm · NYHA III · SpO₂ 91% · PAPM 50 mmHg · PVR 6.2 WU · Strain VD -15%
NT-proBNP 1980 pg/mL · TM6M 240 m · Décision : TREAT-TO-CLOSE COR 2a
Initiation bithérapie : Macitentan 10 mg/j + Tadalafil 40 mg/j

M2

Mois 2 — Première réévaluation clinique

Amélioration partielle · NYHA III → II stable · Tolérance traitement correcte

NT-proBNP : 1980 → 1240 pg/mL (↓37%) · SpO₂ repos : 91 → 93% · TM6M : 240 → 295 m
TAPSE ETT : 14 → 15 mm · BNP : 528 → 340 pg/mL · Pas d'effet indésirable ERA significatif
ASAT/ALAT stables · Pas d'anémie · TA bien tolérée · Poursuite traitement

M4

Mois 4 — ETT + Biomarqueurs de suivi

Amélioration progressive confirmée

NT-proBNP : 1240 → 820 pg/mL (↓58% total) · SpO₂ : 93 → 95% · TM6M : 295 → 355 m
TAPSE : 15 → 16 mm · Strain VD : -15 → -17% · Vmax IT : 4.0 → 3.6 m/s
PAPS estimée : 75 → 62 mmHg · Dilatation biatriale stable

M6

Mois 6 — CATHÉTÉRISME DE CONTRÔLE (CAS 05)

🎉 PVR 4.8 WU — Objectif <5 WU ATTEINT · Stade B · 3-Strata Intermédiaire

PVR : 6.2 → 4.8 WU (↓23%) · PAPM : 50 → 45 mmHg · NT-proBNP : 820 → 480 pg/mL
NYHA II · SpO₂ 95% · TM6M 380 m · Strain VD : -17% · TAPSE : 17 mm
→ Décision RCP : FERMETURE CIA PERCUTANÉE COR 2a ✅

📊 Comparatif avant/après traitement PAH

🟠 Cas 04 — M0

NYHAIII

PVR (WU)6.2

PAPM (mmHg)50

NT-proBNP1980

TM6M (m)240

SpO₂ (%)91

TAPSE (mm)14

Strain VD (%)-15

3-StrataÉlevé

StadeC

🟢 Cas 05 — M6

NYHAII ↓

PVR (WU)4.8 ↓

PAPM (mmHg)45 ↓

NT-proBNP480 ↓↓

TM6M (m)380 ↑

SpO₂ (%)95 ↑

TAPSE (mm)17 ↑

Strain VD (%)-17 ↑

3-StrataIntermédiaire ↓

StadeB ↓↓

🎞 Iconographie · ETT post-traitement PAH M6 · CIA OS 29 mm · H58 ans

🎓 Ce que vous observez à M6 vs M0 :
CIA OS 29 mm persistante (non fermée). Dilatation VD toujours présente mais moins massive. D-sign atténué (réduction surcharge barométrique). Vmax IT réduite (4.0 → 3.6 m/s). PAPS estimée : 75 → 62 mmHg. TAPSE : 14 → 17 mm. La CIA est toujours là mais les pressions pulmonaires et la fonction VD ont été partiellement corrigées par le traitement PAH.

📡 ETT M6 — Données post-traitement PAH comparées

FEVG (Simpson)

59% — inchangée — conservée

VD — dimensions

DTDVD = 50 mm ↓ (était 54 mm) · Surface VD = 34 cm² ↓ — réduction partielle

TAPSE

17 mm ↑ (était 14 mm) — amélioration significative (presque N ≥18 mm)

S' TDI tricuspide

10 cm/s ↑ (était 9 cm/s) — normalisé

Strain VD (GLS)

-17% ↑ (était -15%) — amélioration modérée · pas encore normalisé

Vmax IT (peak)

3.6 m/s ↓ (était 4.0 m/s) — HTAP réduite sous traitement

PAPS estimée

62 mmHg ↓ (était 75 mmHg) — réduction 17%

Acc. RVOT

88 ms ↑ (était 68 ms) — amélioration · encore <105 ms

IVS aplati (D-sign)

ATTÉNUÉ + (était ++) — réduction surcharge barométrique

Qp/Qs ETT

2.2 — inchangé (CIA non fermée)

Sens shunt CIA

G→D exclusif maintenu ✓ — PAS d'Eisenmenger

Valve tricuspide

IT légère-modérée · Anneau 38 mm ↓ (était 40 mm) — légère régression

OD

52 cm² ↓ (était 58 cm²) — réduction partielle OD

VCI

22 mm ↓ (était 25 mm) · collapsus 50% — POD 8 mmHg

Épanchement péricardique

Absent ↓↓ (était 5 mm) — disparition ✓

🫀 Volet 1 — Évaluation Anatomique M6 · Confirmation Éligibilité Percutanée

COR 2a B-NR La CIA reste anatomiquement inchangée — berges belles confirmées en ETO de contrôle. Taille CIA stable 29 mm. Faisabilité percutanée CONFIRMÉE. Thrombus OG exclu (RS maintenu). Procédure planifiée.

🎯 ETO M6 — CIA : Confirmation pré-procédurale

Type anatomique

Ostium Secundum — fossette ovale centrale — INCHANGÉ

Taille max ETO 3D

29 mm — identique à M0 (CIA non fermée)

Balloon stretch ETO 3D

31 mm (mesure 3D précise — confirmation M0)

Morphologie

Ovale — défect unique — septum stable

Shunt Doppler CIA

G→D exclusif — Qp/Qs 2.2 — PAS de renversement ✓

RVPPA

4 veines pulmonaires dans OG — inchangé · aucun retour anormal

Thrombus OG / OD

EXCLU — RS maintenu · auricules libres ✓ — Sécurité procédure confirmée

Dysfonction VG

PCWP 11 mmHg — amélioré (était 12 mmHg) — pas de CI VG

Test ballon occlusif

Non requis — PCWP 11 mmHg <15 mmHg + PVR 4.8 WU <5 = critères sécurité OK

📏 Berges ETO M6 — Confirmation éligibilité percutanée

Berge Antérieure

8 mm

✅ Inchangée

Berge Postérieure

11 mm

✅ Inchangée

Berge Supérieure

9 mm

✅ Inchangée

Berge Inférieure

10 mm

✅ Inchangée

✅ ELIGIBILITÉ CONFIRMÉE — Device planifié : Amplatzer ASD Occluder 33 mm
Calcul : Balloon stretch 31 mm + 2 mm = 33 mm. Critères remplis : Berges ≥5 mm · Diamètre 29 mm ≤38 mm · Pas RVPPA · Thrombus absent · PCWP 11 mmHg ≤15 mmHg · PVR 4.8 WU <5 WU.

🩻 IRM M6 — Données comparatives

FEVG

59%

Inchangée ✅

FEVD

48%

↑ Améliorée (était 42%)

VTSI-VD (mL/m²)

94

↓ Amélioré (était 108)

Qp/Qs IRM

2.2

Inchangé (CIA ouverte)

LGE évolution

LGE insertion points VD stable — fibrose non régressive (irréversible) · Bonne raison de fermer maintenant

Tronc AP

38 mm ↓ (était 42 mm) — régression partielle

🫁 Volet 2 — Réévaluation HTAP M6 · Cathétérisme de contrôle

✅ Objectif Treat-to-Close ATTEINT — PVR <5 WU

PVR : 6.2 WU (M0) → 4.8 WU (M6) · Réduction de 23% sous bithérapie PAH
PAPM : 50 mmHg → 45 mmHg · Shunt G→D maintenu · PCWP stable
→ Critère de fermeture CIA COR 2a REMPLI : "PVR <5 WU peut être atteint avec traitement PAH ciblé"

💉 Cathétérisme M6 — Données complètes

Pressions AP M6

68 / 28 / 45 mmHg (↓ vs 78/32/50 mmHg M0)

mPAP (PAPM)

45 mmHg ↓ (était 50 mmHg M0)

PVR (RVP) M6

4.8 Wood Units ✅ — <5 WU — OBJECTIF ATTEINT

PCWP

11 mmHg ✅ — stable (était 12 mmHg)

DC (Fick)

5.1 L/min ↑ (était 4.6 L/min) — amélioration débit

Qp/Qs cathé

2.2 — inchangé (CIA non fermée)

POD mesurée

9 mmHg ↓ (était 13 mmHg) — décongestionnement efficace

PTDVD

12 mmHg ↓ (était 16 mmHg) — amélioration diastolique VD

Satimétries

OD 68% · VD 74% · AP 81% · VG 97% · Ao 97% — step-up G→D inchangé

Réduction PVR totale

6.2 → 4.8 WU = ↓1.4 WU (23%) en 6 mois de bithérapie

📡 Clinique M6 — Tableau complet

NYHA

Classe II ↓ (était III) — amélioration significative

TM6M

380 m ↑ (était 240 m) — +140 m — amélioration +58%

SpO₂ repos

95% ↑ (était 91%) — normalisée

SpO₂ effort

91% à 380 m — amélioration significative (était 84%)

Classe WHO

WHO II ↓ (était III)

NT-proBNP

480 pg/mL ↓↓ (était 1980 pg/mL) — réduction 76% ✅

BNP

165 pg/mL ↓ (était 528 pg/mL)

IC droite

Absente — OMI disparus · TJE 0 cm · Pas d'hépatomégalie

Épanch. péricardique

Disparu ✅ (était 5 mm) — régression complète

📊 3-Strata M6 — Réévaluation complète

Paramètre

Faible <5%

Intermédiaire ← M6

Élevé >10% (M0)

WHO

I–II

II ✓ M6 (↓ de III)

III (était M0)

TM6M

>440 m

380 m ✓ M6

240 m (était M0)

NT-proBNP

<300

480 pg/mL ✓ M6

1980 (était M0)

TAPSE

≥18 mm

17 mm M6 ↑

14 mm (M0)

Épanch. péricardique

ABSENT ✅ M6

—

5 mm (M0)

PVR

<5 WU — 4.8 WU ✅

—

6.2 WU (M0)

3-Strata M6 : INTERMÉDIAIRE (↓ depuis élevé M0)
WHO II + TM6M 380 m + NT-proBNP 480 = critères intermédiaires · TAPSE 17 mm quasi-normal · Épanchement disparu
→ Stade B confirmé · Fermeture CIA COR 2a validée selon ACC 2025 Recommandation #9

📊 Volet 3 — Stade Physiologique B · Table 4 ACC/AHA 2025 M6

✅ Régression de Stade C → Stade B sous traitement

La régression du stade physiologique sous traitement PAH est un élément crucial du Treat-to-Close. Ici le passage Stade C → Stade B confirme l'efficacité du traitement et valide la décision de fermeture CIA.

Critères Stade B remplis à M6 :
· Shunt G→D significatif (Qp/Qs 2.2) + VD dilaté persistant
· MAIS : NT-proBNP 480 < 2×LSN (~600 pg/mL) → plus de critère Stade C
· Pas d'HTAP risque interméd./élevé persistante (PVR 4.8 <5 WU sous traitement)
· NYHA II — pas de NYHA III–IV

Table 4 ACC 2025 — Analyse Stade B M6

Critère Stade A ?

Non — CIA non fermée + shunt G→D + VD encore dilaté

Critère Stade B

✅ OUI — Shunt hémodynamiquement significatif (Qp/Qs 2.2 + VD dilaté) SANS BNP ≥2×LSN ni HTAP sévère

Critère Stade C ?

Non — NT-proBNP 480 <2×LSN · SpO₂ 95% · NYHA II · PVR 4.8 sous traitement

Critère Stade D ?

Non — Pas d'IC hospitalisée récente · Pas d'IT sévère · Pas d'Eisenmenger

Conclusion M6

STADE B — Table 12 : Suivi ACHD 12–24 mois post-fermeture (si succès)

📊 Évolution des paramètres clés M0 → M6

Évolution des marqueurs principaux

PVR (WU) M0→M6

4.8 ↓

TAPSE (mm) M0→M6

17 ↑

TM6M (m) M0→M6

380 ↑

NT-proBNP M0→M6

480 ↓↓

SpO₂ % M0→M6

95% ↑

FEVD % M0→M6

48% ↑

🔬 Procédure de Fermeture CIA Percutanée — Étapes détaillées

COR 2a B-NR La fermeture CIA percutanée est décidée après validation RCP ACHD + HTAP. PVR 4.8 WU <5 WU sous traitement. Anatomie favorable. Patient préparé.

🏥 Préparation pré-procédurale

Anticoagulation

Pas de FA → Pas d'anticoagulation chronique. Héparine IV periprocédurale (ACT cible 250–300 s)

Traitement PAH

Macitentan + Tadalafil MAINTENUS jusqu'au jour de la procédure et en post-procédure

ETO pré-procédure

Réalisée J–1 : CIA 29 mm · Berges OK · Thrombus absent · Taille ballon 31 mm confirmée

Anesthésie

Sédation consciente (Midazolam + Propofol) + anesthésie locale · Pas d'intubation prévue

Monitoring

ETO periprocédurale continue obligatoire · ECG continu · SpO₂ continue · PA invasive

Swan-Ganz

Cathéter Swan-Ganz en place pendant procédure — surveillance pression AP en temps réel (HTAP résiduelle)

🔬 Déroulement de la procédure — Étape par étape

1

Voie veineuse fémorale droite + héparine

Ponction veine fémorale commune droite · Introduction désilet 14F · Héparine 100 UI/kg IV · ACT contrôle à 250–300 s · Surveillance PA invasive fémorale gauche

2

Franchissement CIA + mesure cathé

Cathéter Mullin → OG via CIA · Mesure pressions OG/OD · Satimétrie OG/VG · Qp/Qs peri-procédural · Confirmation PVR periprocédurale

3

Mesure ballon de calibration

Ballon d'étirement Meditech 40 mm introduit · Insufflation progressive · Mesure diameter "waist" = 31 mm sous ETO guidance · Confirmation device 33 mm

4

Introduction et déploiement Amplatzer 33 mm

Sheath 12F · Amplatzer ASD Occluder 33 mm chargé · Avancement en OG · Déploiement disque OG d'abord · Pull-back sur septum · Déploiement disque OD · Contrôle ETO 4 positions

5

Contrôle ETO + Test de stabilité

ETO : vérification position · Absence shunt résiduel Doppler couleur · Test Minnesota (pull-back gentil) · Pas de perturbation valves · Confirmation stabilité device · Relâchement

6

Contrôle hémodynamique final

Swan-Ganz : pression AP après fermeture = 60/25/38 mmHg (↓ vs 68/28/45 mmHg pré-fermeture) · PCWP 14 mmHg (légère hausse transitoire normale) · Pas de décompensation VD · ECG : RS stable

✅ Résultat immédiat post-procédure :
Fermeture complète sans shunt résiduel au Doppler couleur · Device bien positionné · Durée : 65 minutes · Pression AP immédiatement réduite de 18% · RS stable · SpO₂ 97% en salle · Transfert en USC pour surveillance 24h

💊 Traitement post-procédure immédiat

Aspirine

100 mg/j × 6 mois (anti-thrombose device pendant endothélialisation)

Clopidogrel

75 mg/j × 1 mois (double antiagrégation initiale)

Macitentan

MAINTENU — PVR résiduelle 4.8 WU · Arrêt progressif possible si PVR se normalise à M6 post-fermeture · Décision cathé contrôle

Tadalafil

MAINTENU — même stratégie que Macitentan · Réévaluation à M6

Furosémide

40 mg/j maintenu — réduction progressive si IC droite s'améliore

Prophylaxie endocardite

Obligatoire 6 mois post-implant (device = matériel prothétique)

Activité physique

Reprise légère à J30 · Sport modéré à M3 · Réévaluation M6 avant sport compétitif

❓ QCM — 6 questions · Cas CIA 05 · Treat-to-Close → Fermeture

⚕️ Suivi post-fermeture · Table 12 ACC 2025 · Objectifs attendus

🎯 Objectifs hémodynamiques post-fermeture CIA

VD — régression

DTDVD attendu : 54 mm → <40 mm en 6–12 mois · Confirmation IRM M6

TAPSE

17 mm → ≥18 mm attendu à M3–6 (normalisation)

Strain VD

-17% → <-20% attendu à M6–12 (normalisation)

PAPS estimée

62 mmHg → 35–45 mmHg attendu à M6 (retour à PVR basale)

NT-proBNP

480 → <200 pg/mL attendu à M3 (normalisation)

PVR post-fermeture

Cathé M6 obligatoire — objectif PVR <3 WU après fermeture · Si PVR reste >3 WU → traitement PAH maintenu

Traitement PAH

Décision d'arrêt uniquement après cathé M6 post-fermeture montrant PVR <3 WU. JAMAIS arrêter sans cathé de contrôle !

📅 Calendrier suivi post-fermeture

Examen

Délai

Objectif

USC / Monitoring

J0–J1

Surveillance PA · SpO₂ · ECG · Hémostase

ETT + Doppler CIA

J1

Shunt résiduel ? Position device ?

ETT + BNP + NT-proBNP

M1

Début régression VD · BNP normalise ?

Consultation ACHD + HTAP

M1

Tolérance Macitentan + Tadalafil · ASAT/ALAT

ETT + TM6M + SpO₂

M3

Régression VD · Amélioration fonctionnelle

IRM cardiaque

M6

FEVD · VTSI-VD · Régression VD · LGE stable ?

Cathétérisme de contrôle

M6

PVR post-fermeture · Si <3 WU → discuter arrêt PAH

Consultation ACHD suivi

M12–M24

Table 12 Stade B post-fermeture · Arythmie ?

Holter ECG annuel

Annuel

Dépistage FA (dilatation biatriale résiduelle)

⚠️ Point critique post-fermeture CIA avec HTAP résiduelle :
Ne JAMAIS arrêter le traitement PAH uniquement sur la base de l'amélioration clinique. Le cathétérisme de contrôle M6 est OBLIGATOIRE. Certains patients gardent une PVR élevée après fermeture malgré amélioration clinique → traitement PAH long terme nécessaire → risque de rebond HTAP si arrêt prématuré.

📊 Parcours pédagogique complet Cas 04 → Cas 05

Cas 04 — M0

CIA OS 29 mm · Stade C · PVR 6.2 WU · 3-Strata élevé · NYHA III · Décision : Treat-to-Close COR 2a · Initiation Macitentan + Tadalafil

Cas 04→05 — M2–M4

Amélioration progressive : NT-proBNP ↓58% · TM6M ↑55% · TAPSE ↑ · Strain VD ↑ · Bonne tolérance bithérapie

Cas 05 — M6

PVR 4.8 WU <5 WU ✅ · Stade B ↓ · 3-Strata intermédiaire · NYHA II · Fermeture CIA percutanée COR 2a · Amplatzer 33 mm · Succès

💡 8 Messages clés — Cas CIA 05

1

Le Treat-to-Close fonctionne : PVR 6.2 → 4.8 WU en 6 mois sous bithérapie ERA + iPDE5. La réduction de PVR de 23% a permis d'atteindre l'objectif <5 WU et de valider la fermeture CIA. C'est la preuve concrète de l'efficacité de la stratégie ACC 2025.

2

Fermeture CIA après Treat-to-Close = COR 2a (Recommandation #9 ACC 2025). La fermeture est décidée uniquement quand PVR descend <5 WU sous traitement PAH. Pas de fermeture si PVR reste ≥5 WU (COR 2b fenêtrée possible, COR 3 si >8 WU).

3

ETO pré-procédure obligatoire même si ETO M0 était faite. Confirmation des berges, exclusion thrombus OG, mesure précise en ETO 3D. 6 mois peuvent modifier l'anatomie (septum plus flaccide, variations de taille sous pression). Ne pas se baser uniquement sur l'ETO initiale.

4

Traitement PAH maintenu APRÈS fermeture CIA. Ne jamais arrêter Macitentan + Tadalafil immédiatement après fermeture. PVR résiduelle 4.8 WU = HTAP persistante. Décision d'arrêt uniquement après cathé de contrôle M6 post-fermeture montrant PVR <3 WU.

5

Swan-Ganz periprocédural obligatoire quand PVR >3 WU. Le monitoring des pressions AP en temps réel pendant la procédure permet de détecter immédiatement une décompensation VD post-fermeture (hausse PVR après occlusion CIA). Salle hybride ou USIC cardiologique recommandée.

6

LGE VD fibrose = non réversible mais ne contre-indique pas la fermeture. La fibrose VD documentée à l'IRM (LGE insertion points) reste stable après traitement PAH. Elle ne régresse pas mais ne progresse pas non plus sous traitement. Elle n'est pas une contre-indication à la fermeture CIA si PVR <5 WU.

7

Surveillance arythmie FA indispensable à long terme. Dilatation biatriale (OD + OG) persistante malgré fermeture CIA → substrat FA maintenu. Holter ECG annuel obligatoire. Si FA apparaît post-fermeture → anticoagulation immédiate + réévaluation hémodynamique.

8

Ce duo Cas 04 + Cas 05 illustre le parcours complet du Treat-to-Close ACC 2025. De la décision initiale en zone 5–8 WU (Cas 04) jusqu'à la fermeture réussie après normalisation des PVR (Cas 05). C'est la stratégie de référence pour les CIA avec HTAP modérée-sévère en 2025.

📚 Référence ACC/AHA 2025

Guideline

Gurvitz et al. 2025 ACC/AHA/HRS/ISACHD/SCAI · JACC 2025

Section

4.1.1 CIA · Recommandations #8 (COR 2a PVR 2–5 WU) et #9 (COR 2a TTC) · Table 12 · Table 13

Evidence

Bradley et al. 2019 · Takaya et al. 2022 · He et al. 2021 · ESC/ERS 2022 3-Strata

ACHD CORE-Team

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