CIA · Cas 03 · Secundum F62 + IT Sévère

🔮 CIA · Cas Clinique N°03 · Complexité Anatomique Classe I · Complication Valvulaire

CIA OS 30 mm + IT Sévère Fonctionnelle
FA + IC Droite · Stade D

Femme de 62 ans · Dyspnée + œdèmes OMI + FA
HTAP faible risque (3-Strata) mais Stade D — Le paradoxe de ce cas

IT Sévère Fonctionnelle Stade D ACC 2025 HTAP Faible Risque RVP 3.1 WU · COR 2a Annuloplastie TV ? Fermeture CIA Ind.

⚖️ Le paradoxe pédagogique central de ce cas

HTAP faible risque (3-Strata) → attendrait Stade C
MAIS Stade D (Table 4 ACC 2025) car : hospitalisation pour IC droite + FA + œdèmes + IT sévère fonctionnelle

→ Ce cas illustre que le Stade physiologique ne dépend pas uniquement de l'HTAP. Une valvulopathie sévère associée (IT sévère) peut faire basculer en Stade D indépendamment du niveau de PVR.

→ Question chirurgicale centrale : Annuloplastie TV concomitante à la fermeture CIA ? Percutanée ou chirurgicale ?

👤 Identité & Motif

Nom / Prénom

B. Houria

Âge / Sexe

62 ans · Féminin

Poids / Taille

74 kg · 162 cm · IMC 28.2

SpO₂ repos

93% en air ambiant — hypoxémie légère (FA + bas débit)

SpO₂ effort

88% au TM6M (arrêt à 185 m)

FC / TA

FA 88 bpm · 112/68 mmHg — TA basse (bas débit VD)

NYHA

Classe III — dyspnée limitante + œdèmes importants

Motif

Hospitalisation pour décompensation IC droite · Premier épisode documenté · CIA connue depuis 8 ans, jamais traitée

📋 Antécédents & Histoire

CIA connue

CIA OS diagnostiquée à 54 ans lors d'un bilan de palpitations. Refus de fermeture à l'époque. Surveillance irrégulière.

FA persistante depuis 2 ans. Cardioversion x1 (rechute à 2 mois). Actuellement FA permanente. Sous anticoagulants.

IC droite

1er épisode IC droite aiguë il y a 6 mois — hospitalisée 7 jours. Œdèmes récidivants depuis.

Traitements

Rivaroxaban 20 mg/j · Furosémide 80 mg/j · Spironolactone 50 mg/j · Bisoprolol 2.5 mg/j · Ramipril 2.5 mg/j

ATCD médicaux

HTA depuis 12 ans · Hypothyroïdie traitée (Lévothyrox) · Pas de diabète · Non fumeuse · Ménopause à 51 ans

Examen clinique

Souffle holosystolique 4/6 au foyer tricuspide ++ · Hépatomégalie douloureuse 4 cm · Ascite minime · OMI jusqu'aux genoux ++ · TJE 6 cm · Reflux hepatojugulaire + · B2 modérément accentué · Pas de cyanose

🔬 Bilan biologique

BNP

892 pg/mL — très élevé — IC droite décompensée

NT-proBNP

3240 pg/mL — très élevé · > 2×LSN → Stade D

Troponine hs

32 ng/L — légèrement élevée (cytolyse VD + bas débit)

Créatinine / DFG

118 μmol/L · DFG 52 mL/min — IRC modérée (congestion rénale)

Bilan hépatique

ASAT 78 · ALAT 65 · Bili totale 28 μmol/L · TP 72% — hépatopathie de congestion significative

Albumine

32 g/L (N 35–50) — hypoalbuminémie (cirrhose cardiaque débutante)

NFS

Hb 12.4 g/dL (anémie légère) · Plaquettes 142 G/L (thrombopénie congestive légère)

TSH

1.4 mUI/L — euthyroïdie sous traitement

ECG

FA 88 bpm · BBD complet (QRS 132 ms) · Axe droit +120° · HVD marquée · Ondes P géantes absentes (FA)

Rx thorax

Cardiomégalie massive ICT 0.68 · Dilatation OD/VD évidente · AP proéminentes · Épanchement pleural bilatéral · Ascite

TM6M

185 m — très réduit (limite risque intermédiaire/élevé : seuil 165 m)

🎞 Iconographie · ETT + ETO · CIA OS 30 mm + IT Sévère · Femme 62 ans

🎓 Ce que vous devez observer :
CIA OS 30 mm au centre du septum — shunt G→D massif au Doppler couleur. VD massivement dilaté. IT holosystolique en jet convergent large — vena contracta > 7 mm (IT sévère). Anneau TV dilaté. Pas de D-sign franc (surcharge volumique prédominante). TAPSE effondré. Notez l'aspect "VD dominant" avec VG étroit.

📡 ETT — Données quantitatives complètes

FEVG (Simpson)

60% — conservée

DTDVG / DTSVG

46 mm / 31 mm — VG comprimé par VD dominant

VD — dimensions

DTDVD = 58 mm ⚠️ (N <35) · Surface diastolique VD = 42 cm² — dilatation massive

TAPSE

12 mm 🔴 (N ≥18) — dysfonction VD modérée-sévère

S' TDI tricuspide

7 cm/s (N >10) — dysfonction confirmée

Strain VD (GLS)

-12% 🔴 (N <-20%) — altération modérée-sévère

Vmax IT (peak)

3.0 m/s ⚠️ — IT sévère avec pression VD modérément élevée

PAPS estimée

45 mmHg (4×3.0²+POD) — modérément élevée

Acc. RVOT

92 ms ⚠️ (seuil <105 ms) — signe d'HTAP vasculaire débutante

IVS aplati (D-sign)

LÉGER — surcharge volumique prédominante sur barométrique

Qp/Qs ETT

2.8 — shunt G→D très significatif

🔴 Évaluation IT sévère — Critères ACC 2020 VHD

Régurgitation IT

SÉVÈRE — critères multiples remplis

Vena contracta IT

8 mm 🔴 (sévère ≥ 7 mm)

PISA / EROA

EROA = 0.48 cm² (sévère ≥ 0.4 cm²)

Volume régurgitant

54 mL/battement (sévère ≥ 45 mL)

Anneau TV

48 mm ++ (N <40 mm) — dilatation majeure de l'anneau

Feuillets TV

Restriction légère feuillet septal (coaptation incomplète) + anneau dilaté = mécanisme mixte

Mécanisme IT

Fonctionnelle (Carpentier IIIb + Ib) — secondaire à dilatation VD + anneau · PAS de cause organique primitive

OD / OG

OD massive (68 cm²) · OG dilatée (42 mL/m²)

VCI

32 mm — collapsus <30% — POD estimée 20 mmHg — congestion majeure

Épanchement péric.

Minime 6 mm — signe de surcharge chronique (critère 3-Strata)

🫀 Volet 1 — Évaluation Anatomique · ETO + IRM

COR I B-NR ETO obligatoire avant fermeture. Ici l'ETO a un rôle DOUBLE : évaluer la CIA ET la valve tricuspide (anneau, feuillets, mécanisme IT) pour décision annuloplastie.

🎯 ETO — CIA : Caractérisation complète

Type anatomique

Ostium Secundum — fossette ovale centrale

Taille max ETO

30 mm — grande CIA (grande taille)

Taille balloon stretch

32–34 mm estimée (ETO 3D obligatoire)

Morphologie

Ovale allongée — défect unique — septum flaccide

Anévrisme septum

Minime — balancement ± 5 mm (non significatif)

Shunt Doppler

G→D exclusif — Qp/Qs 2.8 — pas de renversement

RVPPA

4 veines pulmonaires dans OG — pas de retour anormal

Thrombus OG

Thrombus OG EXCLU par ETO (anticoag efficace) — OBLIGATOIRE avant tout geste (FA)

📏 Berges ETO — Éligibilité percutanée CIA

Berge Antérieure

7 mm

✅ ≥ 5 mm

Berge Postérieure

10 mm

✅ ≥ 5 mm

Berge Supérieure

8 mm

✅ ≥ 5 mm

Berge Inférieure

9 mm

✅ ≥ 5 mm

Anatomiquement éligible fermeture percutanée CIA · Device estimé : Amplatzer ASD Occluder 34 mm
MAIS : IT sévère + anneau 48 mm → si fermeture percutanée CIA seule, l'IT peut ne pas régresser et nécessiter une intervention secondaire. Discussion chirurgicale vs percutanée+chirurgie simultanée.

🩻 ETO — Valve Tricuspide (Évaluation spécifique)

Anneau TV

48 mm 🔴 — dilatation majeure (N <40 mm · seuil chirurgical ≥40 mm)

Mécanisme Carpentier

Type Ib (dilatation annulaire) + IIIb (restriction diastolique légère feuillet sept.) = mécanisme MIXTE

Coaptation TV

INCOMPLÈTE — gap de coaptation 6 mm — sévère

Feuillets TV

Morphologie normale — pas de cause rhumatismale ni dégénérative primitive

IT fonctionnelle

OUI — secondaire à : dilatation VD massive + FA (perte systole OD) + dilatation annulaire

Réversibilité IT

PARTIELLE attendue après fermeture CIA + régression VD. Mais anneau 48 mm = fibrose annulaire probable → IT résiduelle probable si pas d'annuloplastie

🩻 IRM Cardiaque

FEVG

60%

✅ Conservée

FEVD

36%

⚠️ Légèrement réduite

VTSI-VD (mL/m²)

118

🔴 Très dilaté

Qp/Qs IRM

2.8

Shunt massif

LGE

LGE insertion points VD modéré — fibrose de surcharge

OD IRM

Volume OD 145 mL/m² — dilatation massive

Tronc AP

36 mm — dilaté (hyperdébit + HTAP)

🫁 Volet 2 — Évaluation HTAP · Table 13 ACC 2025

💡 Point pédagogique : HTAP faible risque mais Stade D

Ce cas illustre que Stade D ≠ HTAP sévère obligatoirement.
Ici : HTAP faible risque (3-Strata) MAIS Stade D pour d'autres raisons : IC droite hospitalisée + IT sévère + NT-proBNP massif.
La stratification 3-Strata évalue l'HTAP précapillaire. Le Stade physiologique (Table 4) évalue l'état global du patient — plus large.

🩺 Clinique & Signes d'HTAP — Table 13

Classe WHO

WHO III — dyspnée significative, effort modéré

TM6M

185 m (seuil risque élevé <165 m, intermédiaire 165–440 m) — proche du seuil élevé

SpO₂ repos

93% — hypoxémie légère (surtout liée à IC droite + bas DC)

SpO₂ effort

88% — désaturation à l'effort

IC droite

SÉVÈRE : hépatomégalie douloureuse · ascite · OMI ++ · TJE 6 cm

B2 accentué

Modérément (HTAP modérée) — masqué par souffle IT 4/6

Épanch. péricardique

6 mm — signe surcharge (critère 3-Strata risque élevé)

📡 Signes ETT d'HTAP — Table 13

Vmax IT (m/s)

3.0 ⚠️

TAPSE (mm)

12 🔴

Acc. RVOT (ms)

92 ⚠️

Strain VD (%)

-12% ⚠️

IVS aplati

Léger ⚠️

Épanch. péricardique

6 mm ⚠️

⚠️ Attention piège diagnostique — Vmax IT et IT sévère :
Ici Vmax IT = 3.0 m/s. La PAPS estimée = 45 mmHg. MAIS l'IT sévère sous-estime la pression VD : en cas d'IT massive, la pression VD s'égalise avec OD → jet IT moins rapide. La PAPS réelle peut être plus élevée que calculée. Le cathétérisme confirme : PAPM = 28 mmHg (valeurs réelles).

💉 Cathétérisme Droit — Données complètes

Pressions AP

46 / 18 / 28 mmHg (systolique/diastolique/moyenne)

mPAP (PAPM)

28 mmHg — HTAP confirmée mais modérée

PVR (RVP)

3.1 Wood Units — zone 2–5 WU → COR 2a

PCWP

13 mmHg — normal (≤15 mmHg) — précapillaire confirmé

DC (Fick)

3.8 L/min — réduit (IT sévère + bas DC VD)

Qp/Qs

2.8 — shunt massif (step-up OD→AP)

POD mesurée

19 mmHg — très élevée (congestion veineuse majeure)

PTDVD

22 mmHg — dysfonction diastolique VD sévère

Satimétries

OD 65% · VD 70% · AP 78% · VG 97% · Ao 97%

Conclusion

HTAP précapillaire COR 2a (PVR 2–5 WU) · Pas d'Eisenmenger · Fermeture CIA faisable après optimisation

📊 3-Strata — Résultat et discussion

Paramètre

Faible ← CE CAS

Intermédiaire

Élevé

WHO

I–II

III ⚠️

III–IV

TM6M

>440 m

185 m ⚠️

<165 m

NT-proBNP

<300

300–1400

3240 pg/mL 🔴

TAPSE

≥18 mm

—

12 mm 🔴

Épanch. péric.

Absent

—

6 mm 🔴

PVR

<5 WU — 3.1 WU ✓

5–15

>15

3-Strata : RÉSULTAT MIXTE → INTERMÉDIAIRE à ÉLEVÉ
PVR <5 WU = faible pour ce critère ✓ · MAIS NT-proBNP élevé + TAPSE <18 mm + épanchement = 3 critères de risque élevé. La congestion et l'IC droite dominent le tableau.

Conclusion 3-Strata : Risque INTERMÉDIAIRE–ÉLEVÉ (NT-proBNP 3240 + TAPSE 12 + épanch. péric. = 3 critères élevés → basculement vers risque élevé).
→ Stade D Table 4 ACC 2025 confirmé.

📊 Volet 3 — Stade Physiologique D · Table 4 ACC/AHA 2025

⚖️ Le paradoxe : HTAP faible risque PVR mais Stade D

Ce cas illustre que la classification Stade D ne repose pas uniquement sur l'HTAP. L'IT sévère + IC droite hospitalisée + NT-proBNP massif font Stade D indépendamment de la PVR.

Critères Stade D — Présents ici

Critère Table 4 ACC 2025

Présent ?

Valeur / Justification

Hospitalisation IC <12 mois

✅ OUI

Hospit. IC droite il y a 6 mois (7 jours)

NYHA III–IV

✅ OUI

NYHA III limitant

HTAP risque interméd./élevé

✅ OUI

3-Strata élevé (NT-proBNP + TAPSE + épanch.)

Valvulopathie sévère

✅ OUI

IT sévère (vena contracta 8 mm, EROA 0.48)

Arythmie réfractaire

✅ OUI

FA permanente (CV x1 échouée)

NT-proBNP >2×LSN

✅ OUI

3240 pg/mL (>> 600 pg/mL)

Stade D — 6 critères simultanés. Ce cas est l'un des plus complexes car il cumule : IC droite avancée (congestion organique) + IT sévère fonctionnelle + FA + HTAP modérée. La décision doit peser chaque composante séparément avant de décider de la stratégie.

🔍 Analyse de la congestion systémique (IC droite avancée)

Foie cardiaque

Hépatomégalie douloureuse + cytolyse + bili élevée + TP 72% → Cirrhose cardiaque débutante

Rein

DFG 52 mL/min — IRC modérée par bas débit chronique + congestion rénale

Hypoalbuminémie

32 g/L — contribue aux œdèmes + risque periprocédural (mauvaise cicatrisation)

Ascite

Minime — signe de décompensation chronique avancée

Œdèmes OMI

Jusqu'aux genoux — surcharge volumique systémique majeure

Impact de la congestion sur la décision : La congestion hépatique sévère (TP 72%) augmente le risque hémorragique periprocédural. L'hypoalbuminémie augmente le risque de complications post-fermeture. L'optimisation médicale pré-intervention est IMPÉRATIVE : objectif TP >80%, albumine >35 g/L avant chirurgie.

⚔️ Question centrale : Fermeture CIA seule ou CIA + Annuloplastie TV concomitante ?

🎯 La grande question de ce cas

L'IT est sévère et fonctionnelle. L'anneau mesure 48 mm. Deux stratégies s'affrontent :
Option A : Fermeture CIA percutanée seule → attendre la régression VD → réévaluer IT à 6 mois
Option B : Chirurgie (fermeture CIA + annuloplastie TV concomitante) en un temps
La littérature et ACC 2025 ne donnent pas de réponse définitive. Ce cas impose une décision RCP multidisciplinaire.

Critère

Percutanée CIA seule

Chirurgie CIA + Annuloplastie TV

Invasivité

Faible — sédation

Élevée — CEC, AG

Mortalité procédure

<1%

3–8% (âge + Stade D)

Traitement IT sévère

Non — IT résiduelle probable

Oui — annuloplastie

Anneau 48 mm

Non traité — fibrose probable

Annuloplastie corrige

Régression IT post-CIA

Partielle (25–50%) si anneau <40 mm. Ici 48 mm → régression incomplète probable

Corrigée chirurgicalement

Récupération

Rapide — 24–48h hospit.

Longue — 7–14 jours

Risque congestion hépatique

Faible (pas de CEC)

Élevé (CEC + coagulopathie)

Risque réintervention

Élevé si IT persiste sévère

Faible si annuloplastie réussie

Recommandation ACC 2025

COR 2a CIA · Pas de recommandation IT fonct. CIA percutanée

Consensus — pas de COR spécifique CIA + IT simultané

📚 Arguments pour la Stratégie A — Percutanée CIA seule en 1ère intention

Littérature (données observationnelles) :
• ~40–60% des IT fonctionnelles CIA régressent après fermeture CIA seule si anneau <40 mm
• Mais anneau ≥40 mm → régression spontanée IT peu probable (<25%)
• Fermeture CIA soulage rapidement la surcharge volumique VD → TAPSE peut s'améliorer en 3–6 mois

Arguments en faveur ici :
① Risque chirurgical élevé (Stade D + foie cardiaque + coagulopathie)
② Fermeture percutanée CIA possible anatomiquement (berges OK)
③ Si IT régresse partiellement après fermeture → évite chirurgie TV
④ Bilan à 6–12 mois post-fermeture — réévaluation IT

📚 Arguments pour la Stratégie B — Chirurgie CIA + Annuloplastie TV

ACC 2025 sur l'IT fonctionnelle : Critères d'annuloplastie TV concomitante lors de chirurgie cardiaque gauche (principalement pour valve mitrale). Pour CIA, pas de COR spécifique annuloplastie TV. L'anneau ≥40 mm est un critère universellement reconnu.

Arguments en faveur ici :
① Anneau TV 48 mm > 40 mm = critère standard d'annuloplastie
② IT sévère non traitée = risque de décompensation post-fermeture CIA (VD désurchargé mais IT sévère persistante)
③ Évite la réintervention chirurgicale secondaire pour IT résiduelle
④ Une seule procédure sous CEC = meilleure compliance patient

🏆 Décision consensuelle recommandée pour ce cas :
ÉTAPE 1 : Optimisation médicale intensive 4–8 semaines (diurétiques IV, ERA, stabilisation hépatique)
ÉTAPE 2 : RCP multidisciplinaire ACHD + Chirurgie cardiaque + HTAP
ÉTAPE 3 : COR 1 Si chirurgie décidée → Fermeture CIA + Annuloplastie TV concomitante (anneau 48 mm = critère absolu). COR 2a Si fragilité extrême → Fermeture percutanée CIA d'abord + réévaluation IT à 6 mois.

❓ QCM — 6 questions · Cas CIA 03 · CIA + IT Sévère

⚕️ Décision finale & Plan de prise en charge

🎯 Synthèse décisionnelle

CIA — Indication

COR 2a B-R — Fermeture raisonnable (PVR 3.1 WU · Qp/Qs 2.8 · VD dilaté)

IT sévère — Décision

Annuloplastie TV concomitante recommandée (anneau 48 mm > 40 mm)

Voie préférée

CHIRURGIE — fermeture CIA patch + annuloplastie TV anneau souple 40 mm

Alternative si fragilité

Fermeture percutanée CIA Amplatzer 34 mm d'abord + réévaluation IT à 6 mois

Pré-requis absolus

Optimisation IC droite · Stabilisation hépatique (TP >80%) · Anticoagulation bridging · Thrombus OG exclu

FA — stratégie

Si chirurgie : ablation FA chirurgicale (procédure Cox-Maze ou cryoablation) concomitante à discuter

💊 Traitement médical pré-intervention (Phase 1 : 4–8 semaines)

Diurétiques IV

Furosémide 80–120 mg/j IV jusqu'à POD <12 mmHg · objectif poids sec

Spironolactone

75 mg/j (attention IRC — DFG 52)

Anticoagulation

Rivaroxaban maintenu · ETO pré-procédure pour exclusion thrombus OG

PAH — discuté

ERA/iPDE5 à discuter si PVR reste >3 WU après optimisation volémique (décongestionnement peut réduire PVR)

Albumine

Correction hypoalbuminémie si albumine <30 g/L avant chirurgie

Thyroïde

Lévothyrox maintenu — TSH normale

📅 Suivi Table 12 ACC 2025 · Stade D · Post-intervention

Examen

Délai

Objectif

Consultation ACHD+HTAP

J15

Réponse diurèses · Bilan hépatique · Albumine

ETT + BNP + TP

Préparation chirurgie · POD <12 mmHg ?

RCP chirurgicale

CIA + annuloplastie TV ± Cox-Maze (FA)

ETT post-chirurgie

J30

Shunt résiduel ? IT résiduelle ? TAPSE ?

IRM + BNP + cathé

Régression VD · FEVD · PVR post-fermeture

Consultation ACHD

M6, M12

Puis 3–6 mois (Stade D Table 12 ACC 2025)

Bilan hépatique

M3, M6

Régression hépatopathie cardiaque

💡 Comparatif des 3 cas CIA — CORE-Team ACHD Algérie

Paramètre

Cas 01 — F42

Cas 02 — H57

Stade

PVR (WU)

1.6

4.1

FEVD

54%

25%

TAPSE

24 mm

10 mm

Légère

Modérée

Décision

Fermeture perc. immédiate

Optimisation puis rééval.

Cas 03 — F62

CIA 30 mm + IT sévère (EROA 0.48 cm², anneau 48 mm) + FA + IC droite · PVR 3.1 WU · FEVD 36% · Stade D · 3-Strata élevé · Décision chirurgie CIA + annuloplastie TV

💡 8 Messages clés — Cas CIA 03

Stade D ≠ HTAP sévère obligatoirement. Ici HTAP modérée (PVR 3.1 WU) mais Stade D car : IC droite hospitalisée + IT sévère + FA + NT-proBNP massif. La Table 4 ACC 2025 évalue l'état global, pas seulement l'HTAP.

IT sévère + anneau ≥40 mm = critère d'annuloplastie TV concomitante. L'anneau 48 mm est très peu susceptible de régresser spontanément après fermeture CIA seule. La décision chirurgicale s'impose si le risque opératoire est acceptable.

Piège : Vmax IT 3 m/s sous-estime la pression VD en cas d'IT massive. La large régurgitation égalise les pressions VD-OD. PAPS calculée ≠ PAPS réelle. Le cathétérisme reste gold standard (ici PAPM 28 mmHg confirmé).

Hépatopathie cardiaque = risque periprocédural majeur. TP 72% + albumine 32 g/L augmentent le risque hémorragique (chirurgie) et de mauvaise cicatrisation. Optimiser impérativement avant toute intervention : objectif TP >80%, albumine >35 g/L.

FA chirurgicale = opportunité d'ablation simultanée. Si décision chirurgicale pour CIA + annuloplastie TV, la FA peut être traitée par cryoablation ou Cox-Maze concomitante. Restauration RS = bénéfice sur VD + qualité de vie.

IT fonctionnelle peut régresser mais anneau 48 mm = facteur limitant. Après fermeture CIA, la surcharge volumique VD diminue → régression anneau possible mais partielle si fibrose annulaire. Données : régression significative si anneau <40 mm, peu probable si ≥48 mm.

CIA diagnostiquée trop tard à 54 ans, traitée à 62 ans. 8 ans de délai = développement : FA → IC droite → IT fonctionnelle sévère → hépatopathie. La fermeture précoce au Stade B aurait évité toutes ces complications. Prévention = dépistage + fermeture dès indication.

RCP multidisciplinaire obligatoire pour tout Stade D CIA complexe. ACHD + Chirurgie cardiaque + HTAP + IC avancée. Pas de décision unilatérale pour ce profil. Le suivi Table 12 Stade D = consultation ACHD tous les 3–6 mois.

📚 Référence & Contact

Guideline

Gurvitz et al. 2025 ACC/AHA/HRS/ISACHD/SCAI ACHD Guideline · JACC 2025

Section

4.1.1 CIA · Table 4 (stade physio) · Table 12 (suivi) · Table 13 (HTAP)

Recommandations

COR 2a Rec #8 (PVR 2–5 WU) · COR I Rec #1 (ETO) · Consensus IT + CIA

ACHD CORE-Team

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